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Tubercolosi, una malattia infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis: diagnosi precoce e cure appropriate per evitare le forme farmaco-resistenti


La tubercolosi ( TBC ) è una malattia infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis un batterio Gram-positivo, detto anche bacillo di Koch, dal nome dello scienziato che lo scoprì nel 1882.
Se ne distinguono 5 varietà: umano, bovino, aviario, murino, degli animali a sangue freddo; di queste solo le prime due hanno importanza nella patologia umana.

La tubercolosi attacca solitamente i polmoni, ma può colpire anche altre parti del corpo.

In Italia, come in molti altri paesi industrializzati, la tubercolosi è una patologia relativamente rara, l’incidenza è inferiore a 10 casi per 100.000 abitanti, soglia entro la quale un Paese è definito dall’OMS come a bassa endemia. Negli ultimi anni sono emersi, però, numerosi motivi di allerta:

a) nelle grandi città metropolitane l’incidenza di tubercolosi è fino a 4 volte maggiore rispetto alla media nazionale;

b) il numero di casi di tubercolosi resistenti a più farmaci è in lento ma progressivo aumento e sono stati identificati anche in Italia casi di cosiddetta XDR-TB ( forme tubercolari estensivamente resistenti, per le quali i farmaci attualmente disponibili non sono efficaci );

c) la proporzione di persone spesso non-completano il trattamento antitubercolare, che richiede tempi lunghi di adesione, al di sotto degli standard richiesti dall’OMS;

d) gli eventi epidemici sempre più frequentemente si verificano in ambito scolastico in alcune città italiane.

L’attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è, di fatto, caratterizzata da una bassa incidenza dei casi di malattia nella popolazione generale, dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età, nonché dall’emergere di ceppi tubercolari multi resistenti ai farmaci.

Trasmissione

La tubercolosi si trasmette per via aerea, a causa dell'esposizione al bacillo presente nelle goccioline di saliva o di secrezioni bronchiali, prodotti da persone con tubercolosi della laringe o polmonare, attraverso colpi di tosse o starnuti.
La trasmissione può avvenire solamente da persone con tubercolosi attiva.

Il periodo di incubazione ( tempo intercorso tra l'infezione e i primi segni di malattia ) va dalle otto settimane a tutta la vita.

La maggiore probabilità di progressione verso la malattia è entro i primi due anni dall'infezione, la metà di tutti i casi di malattia si verifica entro cinque anni dall'infezione. Tuttavia, il rischio di progressione verso la malattia rimane per tutta la vita per tutte quelle persone con organismi dormienti.
Le persone in cui l'infezione progredisce verso la malattia sono solo una minoranza di tutti gli infettati. Le persone con infezione da tubercolosi latente non sono mai contagiose.

Il rischio di trasmissione, nei casi di tubercolosi attiva, è determinata: da fattori propri del paziente; dal tipo di contatto con l'ambiente circostante.

Il livello di contagiosità dei pazienti con tubercolosi dipende dalla concentrazione di batteri nell'espettorato, dalla gravità della tosse e dalle pratiche igieniche attuate dal paziente. In generale, la maggiore probabilità di trasmissione è data dal contatto più stretto e/o più frequente.
Anche le caratteristiche del luogo di contatto possono svolgere un ruolo importante ( ad esempio, le dimensioni della stanza, la ventilazione ).
Di solito, i contatti stretti ( conviventi ) sono a più alto rischio di essere infettati.
La catena di trasmissione deve quindi essere interrotta isolando i pazienti con la malattia attiva e iniziando un'efficace cura anti-tubercolare.

Dopo due settimane di trattamento, le persone con tubercolosi attiva non-resistente agli antibiotici cessano di essere contagiosi. Se qualcuno viene infettato, saranno necessari almeno 21 giorni, o 3-4 settimane prima che questo possa trasmettere la propria malattia agli altri.

Segni e Sintomi

La tubercolosi può infettare qualsiasi parte del corpo, ma più comunemente colpisce i polmoni, prendendo il nome di tubercolosi polmonare. Quando l'infezione si verifica all'esterno dei polmoni si parla di tubercolosi extrapolmonare.
La tubercolosi extrapolmonare può coesistere con la tubercolosi polmonare.
La tubercolosi extrapolmonare si verifica più comunemente nei soggetti immunocompromessi e nei bambini piccoli. Negli individui con infezione da HIV ( virus da immunodeficienza umana ) ciò si verifica in più del 50% dei casi.

Tubercolosi polmonare

L'infezione da Mycobacterium tuberculosis è asintomatica. Spesso i sintomi iniziali sono poco specifici: tosse, perdita di peso, dolore toracico, febbre e sudorazioni; in caso di malattia conclamata, è di solito presente tosse per settimane o mesi, eventualmente accompagnata da emoftoe ( sangue nell’espettorato ).
In caso di co-infezione da HIV / tubercolosi, i segni clinici sono meno tipici, e di solito, si verificano in fase avanzata di infezione da virus dell’HIV a causa dell’immunità cellulare compromessa.
Pazienti affetti da HIV manifestano, relativamente spesso, forme diffuse di tubercolosi.

Tubercolosi extrapolmonare

Nel 15-20% dei casi attivi, l'infezione si diffonde al di fuori delle vie respiratorie, causando altri tipi di tubercolosi. Si verifica più comunemente nei soggetti immunocompromessi e nei bambini piccoli.
Negli individui con infezione da HIV, ciò si verifica in più del 50% dei casi.
Le infezioni extrapolmonari possono interessare tutto l'organismo anche se, essendo micobatteri aerobi, colpiscono maggiormente organi concavo-cavernosi.
I sintomi della tubercolosi extrapolmonare sono vari e di varia entità in relazione all'organo colpito al tipo di micobatterio e al modo in cui reagisce il sistema immunitario.
Siti più frequenti di infezione extrapolmonare sono: la pleura ( pleurite tubercolare ); il sistema nervoso centrale ( meningite tubercolare ); il sistema linfatico ( linfoadenite tubercolare ) che di solito si presenta con un ingrossamento indolore dei linfonodi nel collo; l'apparato genito-urinario ( tubercolosi urogenitale ) in cui l'unico sintomo, a volte, è la presenza di urina nel sangue ( ematuria ); la pelle ( ascesso e ulcera tubercolare ); la colonna vertebrale ( spondilite tubercolare ), che può esitare in ascesso con crollo vertebrale.
Potenzialmente più grave è la forma diffusa di tubercolosi, comunemente nota come tubercolosi miliare, che costituisce circa il 10% dei casi extrapolmonari della malattia.

Complicanze

Le complicanze della tubercolosi polmonare sono: versamenti pleurici, empiema ( raccolta purulenta nei polmoni ), pneumotorace ( presenza di aria nel cavo pleurico ), laringite, enterite ( per deglutizione del batterio ), aspergilloma ( infezione micotica all'interno di una caverna polmonare guarita ), cuore polmonare cronico ( ingrandimento ventricolo destro ).

La tubercolosi extrapolmonare può coinvolgere altri apparati come quello genitourinario, osteoarticolare, i linfonodi, le meningiti etc.

La tubercolosi può diventare una malattia cronica e causare cicatrici estese nei lobi superiori dei polmoni, che sono più frequentemente colpiti rispetto a quelli inferiori.
La ragione di questa differenza non è del tutto chiara ma potrebbe essere spiegata dalla presenza di un maggior flusso di aria migliore o dallo scarso drenaggio linfatico presente nei lobi superiori.

Diagnosi

La tubercolosi è una malattia infettiva curabile e può essere sconfitta con le cure appropriate, ma soprattutto con la diagnosi precoce dei soggetti malati, cioè dei soggetti con tubercolosi attiva e quindi infettiva.
Una diagnosi precoce consente di adottare gli opportuni interventi terapeutici e di ottenere la guarigione.

L’esame preliminare più diffuso, per diagnosticare una forma tubercolare, è il test della tubercolina ( Mantoux ).
La reazione positiva a questo test indica che il sistema immunitario è già venuto a contatto con il batterio della tubercolosi.

Se la tubercolina è positiva, bisogna accertare o escludere una malattia attiva soprattutto nei polmoni e a tale fine si esegue una radiografia del torace.
Una radiografia positiva di regola svela la presenza della malattia, una radiografia negativa di regola la esclude; un importante metodo diagnostico, più approfondito, è l’esame diretto dell’espettorato.

Nel corso degli ultimi anni, ai tradizionali strumenti diagnostici di malattia tubercolare e di infezione tubercolare, si sono aggiunte altre procedure, che hanno notevolmente arricchito le metodologie diagnostiche in campo tubercolare, aumentando la sensibilità e la specificità della diagnosi di laboratorio.

Terapia

La durata delle cure per la tubercolosi è molto lunga. A volte può accadere però che le persone affette dalla malattia non assumano i farmaci per tutto il periodo necessario alla guarigione e in modo corretto.

L’uso non-corretto degli antibiotici ( rispetto alle dosi, al numero di somministrazioni, ai tempi necessari per la guarigione ), può causare l’adattamento dei batteri ai farmaci e lo sviluppo di una vera e propria resistenza agli stessi.
In quasi tutte le aree del mondo, oggi è presente una forma di malattia tubercolare detta MDR-TB ( multidrug resistant ), resistente agli antibiotici più efficaci per la cura della tubercolosi ( Isoniazide e Rifampicina ).

I farmaci antitubercolari utilizzati oggi sono: Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Streptomicina, Etambutolo, in diverse combinazioni tra loro, per la terapia di attacco e la successiva terapia di mantenimento.

Spetta al medico decidere la terapia più idonea sulla base degli esami e della storia clinica del paziente.
Il trattamento con farmaci antitubercolari, una volta iniziato, va seguito scrupolosamente e va accompagnato da esami di controllo, che forniscono ulteriori informazioni sull’andamento del processo di guarigione o su eventuali necessità di adattamento della terapia.

La terapia dovrebbe essere iniziata presso gli ambulatori specialistici o in regime di ricovero ospedaliero, per i casi più complessi o più gravi. E’ necessario che il paziente resti in contatto con la struttura, che ha prescritto la terapia, per i successivi controlli.

La terapia può durare da 6 mesi a 18-24 mesi. Per evitare che si instauri una resistenza ai farmaci antitubercolari, l’OMS ( Organizzazione Mondiale della Sanità ) e le Associazioni scientifiche hanno studiato una strategia chiamata DOT ( Directly Observed Therapy ), dalle lettere iniziali delle parole inglesi che significano Terapia Osservata Direttamente, ossia un regime di terapia, con cui il sanitario si assicura che il paziente assuma la sua dose di farmaci ogni giorno. Con questo tipo di trattamento terapeutico, seguito diligentemente, il periodo di cura della tubercolosi si riduce a circa 6-8 mesi. Introdotta negli anni ’90, la DOT è considerata, attualmente, uno dei metodi più efficaci per curare la tubercolosi e per evitare l’insorgenza della resistenza agli antibiotici.

Prevenzione

Prevenire la trasmissione della malattia è alla base dei programmi efficaci per il controllo della tubercolosi. Le misure preventive incentrate sulla diagnosi precoce e sul trattamento efficace e immediato delle persone con tubercolosi attiva sono essenziali.
Molti fattori sono associati a un ritardo nella diagnosi, quali l’età avanzata, la poca informazione / consapevolezza, la povertà, uno striscio dell’espettorato negativo, la tubercolosi extrapolmonare, il sesso femminile e una storia di immigrazione.

L’attuazione delle pratiche igieniche quando si tossisce, riduce la trasmissione di tutte le infezioni che si diffondono attraverso l'aria.

La vaccinazione tubercolare, diffusissima nei Paesi in via di sviluppo, contiene il ceppo vivo attenuato di Mycobacterium bovis. Protegge principalmente contro le forme gravi di malattia, quali la meningite tubercolare e la tubercolosi miliare, nei bambini sotto i cinque anni di età. E' di limitata efficacia nella prevenzione della tubercolosi nell’adulto.

La vaccinazione non va effettuata nelle persone immunodepresse ( ad esempio, persone affette da infezione da HIV, leucemia, e sotto chemioterapia ) a causa del maggior rischio di complicanze.
Inoltre, dovrebbe essere evitata la vaccinazione durante la gravidanza, anche se non sono stati osservati effetti dannosi sul feto.

Sempre rilevante è l’educazione sanitaria della popolazione e l’eliminazione delle condizioni di disagio sociale ed emarginazione che rendono le persone più vulnerabili alla malattia. ( Xagena2015 )

Fonte: Ministero della Salute, 2015

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